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メール(ご希望により電話)で確認を取らせて頂いた後、正式なご予約とさせて頂きます。

当日、翌日のご予約はなるべくお電話でお願いいたします。

一日たっても返信がない場合、メールアドレスの間違いやシステム上の問題の可能性がありますので、お手数ですがもう一度送っていただくか、お電話(052-734-3912)にて確認をお願い致します。

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 男性 女性

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フリガナ (必須)

年齢 (必須)

ご職業 (必須)

例)プログラマー、キャビンアテンダント、学生など

ご住所

例)名古屋市千種区四谷通り

連絡先

例)052-734-3912
※メール確認の不具合等があるため、なるべくご記入をお願い致します!

携帯電話

例)09030679988
※メール確認の不具合等があるため、なるべくご記入をお願い致します!

メールアドレス (必須)

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現在気になる部位や症状・もしくはお問い合わせ内容 (必須)

例)重たい荷物を持ってから腰が痛い、疲れてくると頭が痛くなる、足のしびれがここ一ヶ月続いている、骨盤や姿勢の歪みが気になるなど

予約希望日時

第1~第3希望までお書きください。
例)5月5日10時、5月5日12時以降、5月6日午前中など(なるべく1週間以内でお願いします)

希望連絡方法 (必須)
 電話 メール
電話とされた方は、連絡先(なるべく携帯)もご入力下さい。確認用途以外では使用いたしません。

ご利用の有無 (必須)
 初めて  利用あり

登録番号

ご利用者の方は、登録カードの番号を入れて下さい。
例)51,322,776など

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院長
加藤克哉

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